Vous pensez que la médecine préventive vous fera économiser de l'argent ? Détrompez-vous

Par Sharon Begley

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NEW YORK (Reuters) – Cela semble être une évidence.

Étant donné qu'environ 75 % des dépenses de santé aux États-Unis sont consacrées à des maladies chroniques largement évitables telles que le diabète de type 2 et les maladies cardiaques, fournir davantage de soins préventifs devrait réduire les coûts.

Si seulement.

Dans un rapport publié mardi, l'organisation à but non lucratif Trust for America's Health a présenté un plan "pour passer des soins aux malades aux soins de santé" en consacrant davantage de ressources à la prévention des maladies chroniques plutôt qu'à leur traitement, comme le fait le système actuel. Il y a une forte justification humanitaire à la prévention, a soutenu le directeur exécutif du Trust, Jeffrey Levi, dans une interview, car cela réduit la souffrance humaine.

Mais le rapport présente également un argument économique en faveur des soins préventifs, soulignant la possibilité de réduire les dépenses de santé – qui en 2011 ont atteint 2,7 billions de dollars, soit un peu moins de 18 % du produit intérieur brut – de milliards de dollars. Et cela fait secouer la tête les économistes de la santé.

"Les soins préventifs concernent davantage la bonne chose à faire" car ils épargnent aux gens la misère de la maladie, a déclaré l'économiste Austin Frakt de l'Université de Boston. "Mais il n'est pas plausible de penser que vous pouvez réduire les dépenses de santé grâce à des soins préventifs. C'est largement mal compris."

Une étude de 2010 dans la revue Health Affairs, par exemple, a calculé que si 90 % de la population américaine utilisait des services préventifs éprouvés, plus qu'aujourd'hui, cela n'économiserait que 0,2 % des dépenses de santé.

Certains programmes de prévention des maladies produisent des économies nettes. Les vaccinations des enfants, et probablement certaines vaccinations des adultes (comme pour la pneumonie et la grippe), sont économiques, a révélé une analyse de 2009 pour la Fondation Robert Wood Johnson. Les vaccins sont bon marché et de larges pans de la population sont vulnérables aux maladies qu'ils préviennent. Le coût de leur fourniture à tous est inférieur à celui du traitement des maladies qu'ils préviennent.

Conseiller les adultes sur l'utilisation de l'aspirine pour bébé pour prévenir les maladies cardiovasculaires permet également de réaliser des économies nettes. Le conseil est peu coûteux, l'aspirine encore moins cher et les coûts des maladies cardiaques, qui frappent un adulte américain sur trois, sont énormes. Le dépistage du VIH chez les femmes enceintes génère également des économies nettes.

Ce sont cependant des exceptions.

Selon les économistes de la santé, l'une des principales raisons pour lesquelles les soins préventifs ne permettent pas d'économiser de l'argent est que certaines des formes les plus connues n'améliorent pas réellement la santé d'une personne.

Ces mesures à faible ou sans bénéfice comprennent des examens médicaux annuels pour les adultes en bonne santé. Une analyse de 2012 de 14 grandes études a révélé qu'elles ne réduisaient pas le risque de maladie grave ou de décès prématuré. Mais environ un tiers des adultes américains en ont, a déclaré le Dr Ateev Mehrota, médecin de soins primaires et analyste des soins de santé à la RAND, pour un coût d'environ 8 milliards de dollars par an.

De même, certains dépistages du cancer - y compris pour le cancer de l'ovaire et le cancer des testicules, et pour le cancer de la prostate via les tests PSA - ne produisent pratiquement aucun avantage pour la santé, ce qui a amené le groupe de travail américain sur les services préventifs à déconseiller leur utilisation systématique. Le groupe de travail fonde ses recommandations uniquement sur les prestations médicales, et non sur les coûts.

La deuxième raison pour laquelle les soins préventifs apportent si peu d'économies est le grand nombre de personnes qui ont besoin de recevoir un service préventif particulier afin d'éviter une seule maladie coûteuse.

"Cela semble contre-intuitif: si vous fournissez des soins pour prévenir toutes ces maladies coûteuses, cela devrait économiser de l'argent", a déclaré Peter Neumann, expert en politique de santé et professeur de médecine à la Tufts University School of Medicine. "Mais la prévention elle-même coûte de l'argent, et certaines mesures préventives peuvent être très coûteuses, surtout si vous les donnez à beaucoup de gens qui n'en bénéficieront pas."

Si les soins préventifs ne pouvaient être fournis qu'à ceux qui vont attraper la maladie, ils seraient plus rentables. "Mais dans le monde réel, le nombre de personnes à dépister ou à traiter pour prévenir un cas de maladie peut être énorme", a déclaré Frakt de BU, qui blogue sur theincidentaleconomist.com.

Actuellement, de nombreuses personnes qui ne bénéficient pas d'un service préventif le reçoivent en payant quelque chose pour rien. Des études ont calculé ces chiffres, qui peuvent être étonnamment élevés.

Par exemple, 217 fumeurs à haut risque devraient subir une tomodensitométrie pulmonaire pour qu'un décès soit épargné par le cancer du poumon, selon une base de données d'études maintenue par le Dr David Newman, médecin urgentiste à la Mount Sinai School of Medicine à New York. Cent femmes ménopausées qui ont subi une fracture osseuse devraient prendre des médicaments appelés bisphosphonates pour éviter une fracture de la hanche.

En comparaison, seules 50 personnes atteintes d'une maladie cardiaque doivent être traitées avec de l'aspirine pour éviter une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, ce qui en fait un bon achat.

Le nombre de personnes qui ont besoin d'être traitées pour en bénéficier est si élevé parce que si peu de personnes contracteront la maladie que la prévention est censée éviter. C'est comme traiter chaque maison contre les termites, a déclaré Neumann, co-auteur du rapport de Robert Wood Johnson : La grande majorité n'aurait jamais été infestée en premier lieu, donc les milliers dépensés pour éviter l'infestation sont de l'argent pour rien.

L'incapacité de nombreux services préventifs à améliorer la santé, ainsi que le grand nombre de personnes qui doivent recevoir des soins préventifs pour échapper à une maladie qu'elles contracteraient autrement, limitent les économies économiques.

Un meilleur indicateur de la valeur de la médecine préventive est le rapport qualité-prix ; c'est-à-dire non pas s'il réduit les dépenses de santé, mais s'il achète plus de santé que le traitement de la maladie. "Nous ne demandons pas si le traitement du cancer ou le traitement des maladies cardiaques permet d'économiser de l'argent", a déclaré le Dr Steven Woolf, professeur de médecine familiale au Virginia Commonwealth University Medical Center à Richmond. "Mais il est raisonnable de se demander comment faire en sorte que notre budget de la santé aille plus loin."

À cet égard, le dépistage de l'hypertension et de certains cancers (comme le cancer colorectal et le cancer du sein) sont de bons investissements, a-t-il dit, à moins de 25 000 $ par année de vie saine. En revanche, des traitements courants tels que l'angioplastie coûtent 100 000 $ ou plus par année de vie en bonne santé.

Il y a deux lueurs d'espoir dans ce sombre tableau. Pour que la médecine préventive aide à freiner la montée en flèche des dépenses de santé du pays, elle devrait être fournie ailleurs que dans les cabinets médicaux.

"Certaines des maladies chroniques évitables les plus courantes pourraient être mieux traitées en dehors du cadre clinique", a déclaré Levi du Trust, par exemple par le biais de programmes de bien-être dans les YMCA et de programmes d'éducation sanitaire et de dépistage dans les lieux de culte. "Mais cela oblige Medicaid à être plus flexible quant à qui ils rembourseront."

Cela nécessite également une définition plus large de la médecine préventive. Le Trust suggère des mesures telles que l'extension des lignes de bus aux parcs afin que les personnes sans voiture puissent se rendre dans un endroit agréable pour l'activité physique et d'autres efforts «communautaires». Ces stratégies permettent d'économiser plus d'argent en dépenses de santé qu'elles n'en coûtent.

Par exemple, dans un programme à Akron, Ohio, décrit dans le nouveau rapport, les médecins et autres coordonnent les soins aux patients atteints de diabète de type 2. Il a réduit le coût moyen des soins de plus de 10 %, soit 3 185 $ par an, en grande partie en réduisant les visites coûteuses aux urgences.

Et au Boston Children's Hospital, un programme sur l'asthme qui envoie des agents de santé communautaires au domicile des patients pour réduire les déclencheurs environnementaux de l'asthme a permis d'économiser 1,46 $ en frais de santé pour chaque dollar investi. Il a réduit les admissions à l'hôpital liées à l'asthme de 80 % et les visites aux urgences liées à l'asthme de 60 %, rapporte le Trust.

L'autre approche prometteuse consiste à cibler les soins préventifs sur les personnes les plus susceptibles de développer une maladie chronique, et non sur les personnes à faible risque. Une telle prévention "intelligente" augmente les chances de prévenir des maladies coûteuses et d'économiser de l'argent.

En revanche, l'expansion irréfléchie de la médecine préventive est une mauvaise prescription, disent les experts.

"Si vous commencez à donner des soins préventifs à plus de personnes, dont beaucoup n'en bénéficieront pas, cela va coûter très, très cher", a déclaré Neumann de Tufts.

Reportage de Sharon Begley; Montage par Jilian Mincer et Douglas Royalty

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